Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)
Данные заявителя
N запроса <1> | ||||||||||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | ||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||
Имя | ||||||||||||
Отчество | ||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | ||||||||||||
Вид | ||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||
Выдан | Дата выдачи | |||||||||||
Адрес регистрации заявителя | ||||||||||||
Индекс | Регион | |||||||||||
Район | Населенный пункт | |||||||||||
Улица | ||||||||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||||||||
Адрес места жительства заявителя | ||||||||||||
Индекс | Регион | |||||||||||
Район | Населенный пункт | |||||||||||
Улица | ||||||||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||||||||
Контактные данные | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||
Прошу | ||||||||||||
Совместно со мной зарегистрированы и проживают следующие граждане (заполняется печатными буквами): | ||||||||||||
N | Фамилия имя отчество (полностью) | Дата рождения | Серия и номер паспорта/свидетельства о рождении <*> | Сведения о месте и дате выдачи паспорта/свидетельства о рождении <*> | Согласие на обработку персональных данных <**> (подпись) | СНИЛС | ИНН | |||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
5 | ||||||||||||
6 | ||||||||||||
7 | ||||||||||||
8 | ||||||||||||
9 | ||||||||||||
10 | ||||||||||||
Представлены следующие документы | ||||||||||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||||||||
Способ получения результата | ||||||||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||
Имя | ||||||||||||
Отчество | ||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||||
Вид | ||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||
Выдан | Дата выдачи | |||||||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||||
Индекс | Регион | |||||||||||
Район | Населенный пункт | |||||||||||
Улица | ||||||||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||||||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||||
Индекс | Регион | |||||||||||
Район | Населенный пункт | |||||||||||
Улица | ||||||||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||||||||
Контактные данные | ||||||||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||||||||
-------------------------------- <*> Сведения свидетельства о рождении заполняются в случае, если совместно с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний в возрасте до 14 лет. <**> Заполняется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае, если с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний, согласие на обработку персональных данных дает законный представитель несовершеннолетнего (родитель, опекун). | ||||||||||||