"Приложение 1
к Положению о предоставлении из бюджета
города Иркутска субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий государственным
(муниципальным) учреждениям) и индивидуальным
предпринимателям в целях возмещения
недополученных доходов в связи с реализацией
лекарственных препаратов по рецептам врачей
бесплатно отдельным категориям граждан,
проживающих в городе Иркутске, находящихся
на амбулаторном лечении
Форма заявки о предоставлении субсидии из бюджета города Иркутска юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске, находящихся на амбулаторном лечении
Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||
Заявка о предоставлении субсидии из бюджета города Иркутска юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске, находящихся на амбулаторном лечении Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) являющийся (являющаяся) __________________________________________________, (должность, наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________________, (адрес, контактный телефон) прошу заключить договор о предоставлении субсидии из бюджета города Иркутска в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске, находящихся на амбулаторном лечении, на 20__ год. Достоверность сведений, содержащихся в представленных документах, согласие на размещение информации о перечне получателей субсидии на сайте органов местного самоуправления города Иркутска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" подтверждаю. Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка; расчетный счет; корреспондентский счет; код БИК, ИНН, КПП. Приложения: 1) _____________________________________________________________________ 2) _____________________________________________________________________ 3) _____________________________________________________________________ 4) _____________________________________________________________________ (указываются прилагаемые к заявке о предоставлении субсидии документы, представляемые в соответствии с пунктом 10 Положения о предоставлении из бюджета города Иркутска субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске, находящихся на амбулаторном лечении). | ||
____________________________ (наименование должности) | ____________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
_____________ (дата) | М.П. (при наличии)". |
Заместитель мэра - председатель комитета по
социальной политике и культуре администрации
города Иркутска
В.В.БАРЫШНИКОВ
Начальник департамента здравоохранения и
социальной помощи населению комитета по
социальной политике и культуре администрации
города Иркутска
Н.В.ТАРАБАН