Главе Администрации
(уполномоченному лицу)
_________________________________________
(наименование муниципального образования)
_________________________________________
(Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)
От ______________________________________
(Ф.И.О.)
зарегистрированной (-го) по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Телефон _________________________________
Заявление
Прошу оказать мне ____________________________________________________,
Ф.И.О.
социальную поддержку на внутридомовую (внутриквартирную) газификацию,
осуществляемую в соответствии с разделом 2 приложения к постановлению
Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п (Порядок), путем ее
перечисления на банковский счет подрядной организации _____________________
__________________________________________________________________________.
наименование подрядной организации
Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной
поддержки.
Выражаю согласие на получение социальной поддержки путем перечисления
Администрацией ______________________ средств социальной поддержки
непосредственно подрядной организации, выполняющей работы на основании
договора (контракта, соглашения) от _____________ N _______________, на
основании которого будут выполняться работы по газификации жилого помещения
по адресу _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю и
прилагаю следующие сведения и документы:
В отношении планируемого к газификации жилого дома (квартиры) являюсь
┌═‰
│ │ Собственником;
└═…
┌═‰
│ │ Пользователем. Являюсь таковым на основании:
└═…
┌═‰