Заместителю Губернатора Тюменской области, директору
Департамента имущественных отношений Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | ||||||||||||
1. | Фамилия (полностью) | |||||||||||
Имя (полностью) | ||||||||||||
Отчество (полностью, при наличии) | ||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||
Кем выдан | ||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||
Почтовый адрес | ||||||||||||
Телефон для связи | ||||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||||
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЕ (заполняется в случае обращения представителя заявителя) | ||||||||||||
2. | Фамилия | |||||||||||
Имя | ||||||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||||||
Дата и номер доверенности | ||||||||||||
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||
Прошу прекратить предоставление государственной услуги | ||||||||||||
Наименование государственной услуги | Рассмотрение заявлений и принятие решений о предоставлении земельного участка членам некоммерческих организаций, созданных для ведения садоводства, огородничества или дачного хозяйства, и членам садоводческих или огороднических некоммерческих товариществ, созданных путем реорганизации таких некоммерческих организаций, собственникам земельных участков, расположенных в границах территории ведения гражданами садоводства или огородничества для собственных нужд | |||||||||||
Способ подачи заявления | посредством почтовой связи на бумажном носителе | |||||||||||
посредством использования Портала услуг Тюменской области (www.uslugi.admtyumen.ru) | ||||||||||||
через МФЦ | ||||||||||||
Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) <1> | ||||||||||||
Дата подачи (отправки) заявления | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка <2> | ||||||||||||
Адрес (местоположение) земельного участка <2> | ||||||||||||
3. | Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | |||||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | ||||||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | ||||||||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | ||||||||||||
МФЦ по адресу: | ||||||||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | ||||||||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | ||||||||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | ||||||||||||
4. | Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | |||||||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | ||||||||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | ||||||||||||
5. | Примечание <3> | |||||||||||
6. | Подпись | Дата | ||||||||||
___________________/ (Подпись) | __________________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" ____ ___ г. | ||||||||||
________________
<1> Заполняется, кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи на бумажном носителе;
<2> Заполняются при наличии данной информации у заявителя;
<3> заполняется по желанию заявителя.