Заместителю Губернатора Тюменской области, директору
Департамента имущественных отношений Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ <1> | ||||||||||||
1. | Фамилия (полностью) | |||||||||||
Имя (полностью) | ||||||||||||
Отчество (полностью, при наличии) | ||||||||||||
2. | Вид документа удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||||
Кем выдан | ||||||||||||
3. | Место жительства | |||||||||||
4. | Дата рождения <2> | |||||||||||
5. | Место рождения <2> | |||||||||||
6. | Почтовый адрес | |||||||||||
7. | Телефон для связи | |||||||||||
8. | Адрес электронной почты | |||||||||||
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЕ (заполняется в случае обращения представителя заявителя) | ||||||||||||
9 | Фамилия | |||||||||||
10 | Имя | |||||||||||
11 | Отчество (при наличии) | |||||||||||
12 | Дата и номер доверенности | |||||||||||
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||
13. | Прошу (просим) предоставить земельный участок общего назначения | |||||||||||
бесплатно в общую долевую собственность пропорционально площади земельного участка, расположенного в границах территории ведения гражданами садоводства и огородничества и принадлежащего мне на праве собственности | ||||||||||||
в аренду с множественностью лиц на стороне арендатора | ||||||||||||
14. | Площадь земельного участка <2> | |||||||||||
15. | Адрес (местоположение) земельного участка <2> | |||||||||||
16. | Реквизиты проекта межевания или проекта организации и застройки территории | |||||||||||
17. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | |||||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | ||||||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | ||||||||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | ||||||||||||
МФЦ по адресу: | ||||||||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | ||||||||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | ||||||||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | ||||||||||||
18. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | |||||||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер: | ||||||||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | ||||||||||||
19. | Примечание <2> | |||||||||||
20. | Подпись | Дата | ||||||||||
______________________ / (Подпись) | ________________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" __________ г. | ||||||||||
________________
<1> - в случае одновременного обращения нескольких заявителей, сведения, предусмотренные пунктами 1 - 8 и 17 - 20 указываются для каждого заявителя.
<2> - заполняется по желанию заявителя.