Заместителю Губернатора Тюменской области, директору
Департамента имущественных отношений Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | |||||||||||
1. | Фамилия (полностью) | ||||||||||
Имя (полностью) | |||||||||||
Отчество (полностью, при наличии) | |||||||||||
2. | Вид документа удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||
Кем выдан | |||||||||||
3. | Место жительства | ||||||||||
4. | Дата рождения <1> | ||||||||||
5. | Место рождения <1> | ||||||||||
6. | Почтовый адрес | ||||||||||
7. | Телефон для связи | ||||||||||
8. | Адрес электронной почты | ||||||||||
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЕ (заполняется в случае обращения представителя заявителя) | |||||||||||
9. | Фамилия | ||||||||||
10. | Имя | ||||||||||
11. | Отчество (при наличии) | ||||||||||
12. | Дата и номер доверенности | ||||||||||
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||||||||||
13. | Прошу предоставить земельный участок для ведения садоводства, огородничества | ||||||||||
в собственность бесплатно | |||||||||||
в аренду | |||||||||||
14. | Площадь земельного участка <1> | ||||||||||
15. | Адрес (местоположение) земельного участка <1> | ||||||||||
16. | Реквизиты проекта межевания или проекта организации и застройки территории | ||||||||||
17. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | ||||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | |||||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | |||||||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | |||||||||||
МФЦ по адресу: | |||||||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | |||||||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | |||||||||||
18. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | ||||||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер: | |||||||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | |||||||||||
19. | Примечание <1> | ||||||||||
20. | Подпись | Дата | |||||||||
____________________ / | _______________________________ | "__" ________ г. | |||||||||
(Подпись) | (Инициалы, фамилия) | ||||||||||
________________
<1> - заполняется по желанию заявителя.