Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения <*> | |||||||
Я, __________________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество (при наличии) номер телефона ________________________________________________________________, адрес электронной почты ________________________________________________________ или почтовый адрес ____________________________________________________________, в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" заявляю о согласии на распространение Администрацией городской округ города Тюмень, находящейся по адресу: 625036, Тюменская область, город Тюмень, улица Первомайская, 20, ИНН 7201001092, ОГРН 1027200865284, с использованием следующих информационных ресурсов: http://www.tyumen-city.ru/vlast/iss/, моих персональных данных с целью представления для неопределенного круга лиц адресно-справочной информации обо мне в следующем порядке: | |||||||
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю распространение персональных данных (да/нет) | Запреты на передачу (кроме предоставления доступа) персональных данных оператором неограниченному кругу лиц <**> (заполняется по желанию) | Запреты на обработку или условия обработки персональных данных (кроме получения доступа) неограниченным кругом лиц (заполняется по желанию) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
персональные данные | фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
основное место работы, должность | |||||||
адрес стационарного места работы | |||||||
номер служебного телефона | |||||||
Я ознакомлен (а) с тем, что: настоящее согласие действует с даты его подписания и на весь период действия трудового договора, заключенного со мной; передача (распространение, предоставление, доступ) персональных данных, указанных в настоящем согласии и разрешенных мной для распространения, должна быть прекращена в любое время по моему требованию, оформленному в соответствии с частью 12 статьи 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
-------------------------------- <*> настоящая форма подлежит заполнению лицами, указанными в приложениях 1 - 8 к постановлению Администрации города Тюмени от 29.08.2016 N 263-пк, в отношении которых персональные данные планируется распространять на информационном ресурсе: http://www.tyumen-city.ru/vlast/iss/ (за исключением лиц, претендующих на замещение должностей муниципальной службы, должностей, не отнесенных к должностям муниципальной службы Администрации города Тюмени, их супругов, законных представителей несовершеннолетних детей лиц, претендующих на замещение должностей муниципальной службы, должностей, не отнесенных к должностям муниципальной службы Администрации города Тюмени). Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, не заполняется в случае если соответствующее согласие предоставлено оператору гражданином (субъектом персональных данных) с использованием информационной системы уполномоченного органа по защите прав субъектов персональных данных; <**> условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных). | |||||||