ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной компенсации на возмещение ущерба, понесенного гражданами и юридическими лицами в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства
Прошу возместить ущерб, причиненный в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных.
1 | Фамилия, имя, отчество гражданина; серия, номер паспорта, кем и когда выдан; идентификационный номер налогоплательщика/Наименование юридического лица; идентификационный номер налогоплательщика (с указанием кода причины постановки на учет) | |
2 | Место жительства гражданина/Место нахождения юридического лица | |
3 | Номер счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации | |
4 | Реквизиты распоряжения Правительства Омской области об организации и проведении изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных | |
5 | Дата составления акта об изъятии животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни животных | |
6 | Виды и количество изъятых животных и (или) продуктов животноводства | |
7 | Живой вес изъятых животных и (или) вес изъятых продуктов животноводства |
Настоящим заявлением я, _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
даю согласие Министерству сельского хозяйства и продовольствия Омской
области, расположенному по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на обработку моих персональных данных, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
_______________ ____________________ ______________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
_______________