__________________________________________ район Забайкальского края Акт обследования жилищно-бытовых условий семьи "___" __________ 20__ г. N пенс. страх. свидетельства ________________________________________________ Ф.И.О. ___________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________________ Адрес регистрации ________________________________________________________ Адрес фактического проживания _____________________________________________ Номер телефона ___________________________________________________________ Место работы (учебы), должность ____________________________________________ Размер пенсии, заработка, стипендии и т.п. ____________________________________ _________________________________________________________________________ Сведения о совместно проживающих родственниках: |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Год рождения | Род занятий | Доход |
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Благоустройство дома и данной жилой жилплощади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Санитарное состояние жилья: ________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Наличие в квартире необходимой бытовой техники, мебели, оборудование мест для сна, отдыха, приема и приготовления пищи, мест для занятий и игр детей __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Наличие специальных средств для самообслуживания, передвижения в квартире, в подъезде, во дворе __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Наличие огорода, подсобного хозяйства _______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Психологический климат в семье _____________________________________________ __________________________________________________________________________ Проблемы, которые представляются заявителю наиболее важными и значительными __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Предложения: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение комиссии по итогам обследования _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
С актом ознакомлен: | ____________ (подпись) | /_____________________/ (расшифровка) |
Члены комиссии: | ||
____________________________________ (должность) | /____________ (подпись) | /_____________________/ (расшифровка) |
____________________________________ (должность) | /____________ (подпись) | /_____________________/ (расшифровка) |
____________________________________ (должность) | /____________ (подпись) | /_____________________/ (расшифровка) |