Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта" (с изменениями на 29 августа 2022 года)

Начальнику отдела ГКУ "КЦСЗН"

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

____________________________________

(полный адрес места жительства (пребывания) в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Вид документа, удостоверяющего личность:

____________________________________

(серия, номер)

Выдан ______________________________

____________________________________

Дата выдачи _________________________

Контактный телефон __________________

Заявление

об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта и назначить (ежемесячную денежную выплату, единовременную денежную выплату, в натуральном виде):

__________________________________________________________________________

(указать вид помощи)

По реализации одного из мероприятий:

Поиск работы

Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности

Ведение личного подсобного хозяйства

Трудная жизненная ситуация

Сообщаю состав семьи и сведения о согласии совершеннолетних членов семьи на заключение социального контракта об оказании государственной социальной помощи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество каждого члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Согласие (подпись)

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

Отметьте одно или несколько из следующих утверждений, если они являются верными для заявителя и (или) членов семьи заявителя в период с____________ год по _____________ год (указать расчетный период, за 3 предшествующих месяца):

Осуществляет уход за инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы), или лицом, достигшим возраста 80 лет, или иным лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе в соответствии с заключением медицинской организации;

Ф.И.О. за кем осуществляется уход ____________________________________________

__________________________________________________________________________

Осуществляет уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

Ф.И.О. за кем осуществляется уход ____________________________________________

__________________________________________________________________________

Осуществляет уход за ребенком до достижения им возраста трех лет;

Обучается по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам и при этом не достиг возраста 23 лет;

Является одним из родителей многодетной семьи;

Является единственным родителем (законным представителем) несовершеннолетних детей.

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право, на получение социального пособия (единовременной денежной выплаты, ежемесячной денежной выплаты). Против проверки представленных мной сведений и обследования бытовых условий семьи представителями учреждения и органа социальной защиты не возражаю.

Способ получения государственной социальной помощи:

перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации

__________________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации или номер отделения федеральной почтовой связи)

"___" ______________ 20__ года

___________________________

(подпись заявителя)

документы приняты "___" ______________ 20__ года

___________________________

(подпись лица, принявшего заявление)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

______________________

(дата приема заявления)

____________________

(подпись специалиста)

______________________

(фамилия, имя, отчество)