от 12.07.2021 N 400
Начальнику отделения (отдела) по ______ ___________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края", зарегистрированного(ой) по адресу: _____ ___________________________________ дата регистрации ____________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ___________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) ______________________________________________________________________ место рождения _____________________ дата рождения ______________________ контактный телефон: _________________ электронный адрес: __________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ | ||
Прошу мне ________________________________________________________ <1> | ||
Ежемесячную денежную выплату на оплату жилых помещений и коммунальных услуг | ||
Ежегодную денежную выплату по оплате стоимости топлива (уголь, дрова) <2> | ||
Ежегодную денежную выплату по оплате транспортных услуг по доставке топлива | ||
Ежегодную денежную выплату за приобретение бытового газа в баллонах | ||
Ежегодную денежную на транспортные услуги для доставки бытового газа в баллонах | ||
по имеющемуся у меня льготному статусу <3>_______________________________ льготное удостоверение <4> _____________________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) О себе сообщаю следующие данные: Адрес предыдущего места жительства <5> __________________________________ Дата снятия с регистрационного учета _____________________________________ Численность членов домохозяйства (чел.) ___________ | ||
1. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения | Вид родства к заявителю | Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы) |
2. Условия проживания: 1. Общая площадь жилья _____ Жилая площадь жилья ______ Кол-во комнат _____ 2. Всего этажей _____ Этаж __________ Доля в праве собственности ____________ 3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный 4. Отопление: печное, централизованное ___________________________________ 5. ГВС: нет, да __________________ 10. Газ сетевой: нет, да ___________________ 6. ХВС: нет, да ________________________ 11. Газ сжиженный: нет, да 7. Водоотведение: нет, да ______________ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да 8. Электроснабжение ______________________ 9. Дополнительная информация __________________________________________ Сведения о праве заявителя на жилое помещение ____________________________ собственник, наниматель (член семьи собственника, нанимателя) |
Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ |
N п/п | Наименование предприятия - поставщика услуг | Вид услуги | Лицевой счет | Наличие задолженности (да/нет) |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
8. | ||||
9. |
3. Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи заявителя, заполняются в случае, если заявителем не представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о браке, разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, Ф.И.О.; сведения о втором супруге; дата регистрации; о рождении - Ф.И.О. ребенка, место рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из следующих наборов сведений: об отце - Ф.И.О., дата рождения; о матери - Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место смерти) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения. | Место (рождения, смерти) | Дата (регистрации брака, смерти) |
Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять: | ||||||||
на лицевой счет: | , | открытый в | ||||||
(номер лицевого счета) | (наименование кредитной организации) | |||||||
в почтовое отделение: | ||||||||
(номер почтового отделения) | ||||||||
Даю свое согласие Министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и Краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на передачу (предоставление): третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства и регистрация, реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), номера лицевых счетов в банке, пол; номер телефона; социальный статус. Настоящее письменное согласие действует со дня его подписания субъектом персональных данных или его законным представителем (доверенным лицом) в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края". Обязуюсь: своевременно, не позднее 10 дней, после наступления обстоятельств, влекущих изменение размера начисленных мне (моей семье) согласно данному заявлению денежной выплаты (изменение количества лиц, зарегистрированных в жилом помещении, площади занимаемого жилого помещения, перечня коммунальных услуг, места регистрации по месту жительства (пребывания), основания предоставления мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг) сообщить о них в структурное подразделение КГКУ. Обязуюсь в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму денежной выплаты в случае не предоставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или отмены денежной выплаты. Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение КГКУ в трехдневный срок. | ||||||||
___ ___________ 20_ г. | _____________________ (Ф.И.О. заявителя) | ____________________ (подпись заявителя) | ||||||
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: | ||||||||
Фамилия ____________ Имя ___________ Отчество (при наличии) ____________ | ||||||||
Адрес места жительства (пребывания): ________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||
___ ____________ 20_ г. | _____________________ (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя) | _____________________ (подпись заявителя (уполномоченного представителя) | ||||||
-------------------------------- <1> - указать одно из действий (назначить (при первичном обращении), прекратить (в связи с изменением места жительства, гражданства и т.п.), возобновить, пересчитать (в связи с изменением перечня жилищно-коммунальных услуг, состава семьи и т.п.). <2> - нужное подчеркнуть. <3> - указать имеющийся льготный статус (инвалид, инвалид войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, ветеран труда, труженик тыла, реабилитированное лицо и т.д.). <4> - указать в случае необходимости направления внутриведомственных запросов. <5> - указать в случае назначения денежной выплаты по новому месту жительства (в связи с изменением места жительства). |