О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной политики Приморского края от 30 июня 2020 года N 430 "Об утверждении административного регламента министерства труда и социальной политики Приморского края по предоставлению государственной услуги "Предоставление денежной выплаты на оплату жилых помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим на территории Приморского края"

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения

Вид родства к заявителю

Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)

2. Условия проживания:

1. Общая площадь жилья _____ Жилая площадь жилья ______ Кол-во комнат _____

2. Всего этажей _____ Этаж __________ Доля в праве собственности ____________

3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

4. Отопление: печное, централизованное ___________________________________

5. ГВС: нет, да __________________ 10. Газ сетевой: нет, да ___________________

6. ХВС: нет, да ________________________ 11. Газ сжиженный: нет, да

7. Водоотведение: нет, да ______________ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

8. Электроснабжение ______________________

9. Дополнительная информация __________________________________________

Сведения о праве заявителя на жилое помещение ____________________________

собственник, наниматель (член семьи собственника, нанимателя)

Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N п/п

Наименование предприятия - поставщика услуг

Вид услуги

Лицевой счет

Наличие задолженности (да/нет)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

3. Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи заявителя, заполняются в случае, если заявителем не представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о браке, разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, Ф.И.О.; сведения о втором супруге; дата регистрации; о рождении - Ф.И.О. ребенка, место рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из следующих наборов сведений: об отце - Ф.И.О., дата рождения; о матери - Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место смерти)

N

Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения

Место (рождения, смерти)

Дата (регистрации брака, смерти)

Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет:

,

открытый в

(номер лицевого счета)

(наименование кредитной организации)

в почтовое отделение:

(номер почтового отделения)

Даю свое согласие Министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и Краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на передачу (предоставление):

третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки;

в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства и регистрация, реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), номера лицевых счетов в банке, пол; номер телефона; социальный статус.

Настоящее письменное согласие действует со дня его подписания субъектом персональных данных или его законным представителем (доверенным лицом) в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края".

Обязуюсь:

своевременно, не позднее 10 дней, после наступления обстоятельств, влекущих изменение размера начисленных мне (моей семье) согласно данному заявлению денежной выплаты (изменение количества лиц, зарегистрированных в жилом помещении, площади занимаемого жилого помещения, перечня коммунальных услуг, места регистрации по месту жительства (пребывания), основания предоставления мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг) сообщить о них в структурное подразделение КГКУ.

Обязуюсь в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму денежной выплаты в случае не предоставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или отмены денежной выплаты.

Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение КГКУ в трехдневный срок.

___ ___________ 20_ г.

_____________________

(Ф.И.О. заявителя)

____________________

(подпись заявителя)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

гражданина _____________________________________________

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

1

2

3

4

Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию

гражданина _______________________________________________