Журнал учета отдельных категорий граждан, имеющих право на бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости протезов из драгоценных металлов и металлокерамики), возмещения расходов, связанных с предоставлением данной услуги
____________________________________________________________
(наименование органа)
N п/п | Дата поступления заявления | Способ представления заявителем заявления и документов | Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя | Дата рождения заявителя | Адрес заявителя (место жительства/место пребывания), контактный телефон | Категория, к которой относится заявитель, по которой он обратился за получением государственной услуги | Информация и дата о принятом решении (о постановке либо отказе в постановке гражданина на учет нуждающихся в предоставлении государственной услуги) | Номер личного дела | Дата выдачи направления и договора на оказание государственной услуги | Подпись заявителя в получении направления и договора на оказание государственной услуги | Дата предоставления государственной услуги (дата подписания акта выполненных работ) | Дата снятия с учета/причина снятия с учета |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 11 | 12 | 13 | 14 |