Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Учет отдельных категорий граждан, имеющих право на бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости протезов из драгоценных металлов и металлокерамики), возмещение расходов, связанных с предоставлением данной услуги" (с изменениями на 23 января 2024 года)

В территориальный орган, филиал ОГКУ

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N ________

на предоставление государственной услуги

Я, _____________________________________________________________________,

дата рождения _____________________________________________________________,

место жительства __________________________________________________________,

место пребывания _________________________________________________________,

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

серия _______________ N ______________, когда и кем выдан ____________________

_________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

1. Прошу поставить меня в очередь нуждающихся в предоставлении услуги бесплатного зубопротезирования по категории __________________________________

(указать категорию получателя - ветеран труда, ветеран труда Ивановской области, труженик тыла, реабилитированный)

Расписка о приеме документов получена

Подпись заявителя

"___" _____________ 20

года

---------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

"___" ___________ 20

года

(подпись заявителя)