Приложение N 2
к Приказу Министерства семьи, труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
от 21 февраля 2019 г. N 78-о
Форма
В __________________________________
(наименование государственного
учреждения центр "Семья",
семейного центра и их структурных
подразделений, находящихся в ведении
Министерства семьи, труда и
социальной защиты населения
Республики Башкортостан)
от _________________________________
(ФИО члена семьи и (или) законного
представителя)
Адрес регистрации: _________________
Адрес фактического
проживания: ________________________
Телефон: ___________________________
e-mail: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании содействия в получении медицинской,
психологической, педагогической, юридической, социальной
помощи, не относящейся к социальным услугам
Прошу оказать содействие в получении медицинской, психологической,
педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным
услугам.
Сведения о лицах, проживающих совместно со мной:
N п/п | ФИО члена семьи | Дата рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
... |
К заявлению прилагаю: