(наименование органа местного самоуправления муниципального района, муниципального (городского) округа) | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество лица, указанного в части 1 статьи 4 Закона Амурской области от 11.04.2005 N 472-ОЗ "О дополнительных гарантиях и мерах по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей") | ||
"__" _____________ года рождения | ||
(наименование документа, удостоверяющего личность, и его реквизиты) | ||
(место жительства) | ||
(контактный телефон) | ||
Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного жилого помещения |
В соответствии с Законом Амурской области от 11.04.2005 N 472-ОЗ "О дополнительных гарантиях и мерах по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" прошу предоставить мне жилое помещение специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного жилого помещения в связи с ___________________ | |
(достижение возраста 18 лет, приобретение полной дееспособности до достижения совершеннолетия) | |
Я несу ответственность за достоверность сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" даю свое согласие на обработку и использование моих персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне жилого помещения специализированного жилищного фонда. | |
Приложение: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ | |
"__" _____________ 20__ г. | |
(подпись) | |