(в ред. постановления Правительства Амурской области от 10.03.2022 N 220)
УТВЕРЖДАЮ Председатель КДН и ЗП (межведомственного штаба) | |
(наименование территории) | |
(Ф.И.О.) | |
"__" _____________ 20__ г. | |
(наименование ответственной организации) | |
МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ПЛАН индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним и (или) семьей, находящимися в социально опасном положении |
Раздел I |
Статус члена семьи | Ф.И.О. | Дата рождения | Занятость | Документы, удостоверяющие личность | СНИЛС | ||||||||
наименование | серия, номер | дата выдачи | кем выдан | ||||||||||
Дата постановки на учет в АИС "Семья и дети" | |||||||||||||
Адрес фактического проживания | |||||||||||||
Факты (признаки), свидетельствующие о нарушении прав и законных интересов несовершеннолетних | |||||||||||||
Основная цель индивидуальной профилактической работы: | |||||||||||||
Период работы с семьей и или несовершеннолетним | с "__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г. | ||||||||||||
ДЕЙСТВИЯ РОДИТЕЛЕЙ | ДЕЙСТВИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ | ИТОГ РАБОТЫ | |||||||||||
мероприятия | сроки выполнения | результат | мероприятия | исполнитель | сроки выполнения | результат | |||||||
Промежуточная цель N 1: | |||||||||||||
Промежуточная цель N 2: | |||||||||||||
Промежуточная цель N 3: | |||||||||||||
Периодичность посещения несовершеннолетнего и (или) семьи (указать: один раз в месяц, два раза в месяц, еженедельно) |
Контрольный срок рассмотрения результатов выполнения мероприятий межведомственного плана индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним и (или) семьей, находящимися в социально опасном положении (далее - межведомственный план), на заседании КДН и ЗП (межведомственного штаба) (указать срок) | |
Руководитель | / | / | |||||||
(подпись) | (расшифровка) | ||||||||
Куратор | / | / | |||||||
(подпись) | (расшифровка) | ||||||||
С содержанием межведомственного плана согласен/не согласен | / | / | |||||||
(подпись одного из родителей, иного законного представителя) | (расшифровка) | ||||||||
Раздел II (заполняется по итогам реализации межведомственного плана) Заключение по выполнению межведомственного плана: __________________________________________________ (выполнен полностью, выполнен частично, не выполнен) |
Рекомендации: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ |
Руководитель | / | / | |||||||
(подпись) | (расшифровка) | ||||||||
Куратор | / | / | |||||||
(подпись) | (расшифровка) | ||||||||
С содержанием заключения согласен/не согласен | / | / | |||||||
(подпись одного из родителей, иного законного представителя) | (расшифровка) | ||||||||