(наименование ответственной организации) |
Промежуточный акт обследования семьи |
"__" _____________ 20__ г. |
Ф.И.О. родителя/иного законного представителя несовершеннолетнего ________________________________________________________________ Ф.И.О., возраст несовершеннолетних ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Адрес фактического проживания: __________________________________ ________________________________________________________________ Телефон: _______________________________________________________ |
Ф.И.О. членов семьи (с указанием степени родства), присутствующих при проведении обследования ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ |
Подробное описание результатов обследования (санитарное состояние жилого помещения, наличие (отсутствие, недостаточность) продуктов питания, состояния здоровья несовершеннолетнего (них), родителей/иных законных представителей, присутствие в квартире посторонних лиц, наличие проблем, взаимоотношения членов семьи, отношение к несовершеннолетнему и т.д., наличие изменений, произошедших с момента последнего обследования, и т.д.): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ |
С актом обследования ознакомлен (на) | / | / | ||||
(подпись) | (расшифровка) | |||||
Подпись специалиста | / | / | ||||
(подпись) | (расшифровка) | |||||
Подпись лиц, участвующих при проведении обследования | ||||||
/ | / | / | ||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка) | ||||
/ | / | / | ||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка) | ||||
/ | / | / | ||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка) | ||||