(наименование ответственной организации) | ||||||
ПЕРВИЧНЫЙ АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ | ||||||
от "__" _____________ 20__ г. | ||||||
Ф.И.О. членов семьи _______________________________________________ _________________________________________________________________ Адрес фактического проживания ____________________________________ Телефон: _________________________________________________________ Основание для проведения обследования семьи: _______________________ _________________________________________________________________ Обследование проведено в присутствии ______________________________ (кем является для семьи) | ||||||
/ | / | |||||
(Ф.И.О. лица, при котором проводилось обследование) | (подпись) | (расшифровка) | ||||
В ходе обследования семьи установлено следующее: | ||||||
1. Категория семьи (нужное выделить): | ||||||
малообеспеченная семья; | ||||||
многодетная семья; | ||||||
неполная семья; | ||||||
приемная семья; | ||||||
семья, воспитывающая ребенка-инвалида; | ||||||
семья, имеющая в составе инвалида; | ||||||
иная семья (указать) __________________________________________ | ||||||
2. Общие сведения о семье | ||||||
Состав семьи _____ чел. Члены семьи: | ||||||
Мать | ||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Контактный телефон | ||||||
Адрес фактического проживания | ||||||
Сведения о трудовой деятельности | ||||||
работает/не работает | ||||||
- место работы | ||||||
- специальность (должность) | ||||||
- режим работы | ||||||
- среднемесячный доход (руб.) | ||||||
- иные сведения (наличие инвалидности и т.п.) | ||||||
Отец | ||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Контактный телефон | ||||||
Адрес фактического проживания | ||||||
Сведения о трудовой деятельности | ||||||
работает/не работает | ||||||
- место работы | ||||||
- специальность (должность) | ||||||
- режим работы | ||||||
- среднемесячный доход (руб.) | ||||||
- иные сведения (наличие инвалидности и т.п.) | ||||||
Несовершеннолетние дети: | ||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Контактный телефон | ||||||
Сведения о занятости | ||||||
учится/не учится, посещает детский сад/не посещает детский сад | ||||||
- наименование организации | ||||||
- класс/курс | ||||||
и т.д. | ||||||
3. Лица, проживающие совместно с семьей | ||||||
Статус члена семьи (по отношению к несовершеннолетним) | ||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Контактный телефон | ||||||
Сведения о трудовой деятельности | ||||||
работает/не работает | ||||||
- место работы | ||||||
- специальность (должность) | ||||||
- режим работы | ||||||
- среднемесячный доход (руб.) | ||||||
- иные сведения (наличие инвалидности и т.п.) | ||||||
и т.д. | ||||||
4. Характеристика жилищно-бытовых условий проживания семьи | ||||||
Жилое помещение | ||||||
(указать: дом, квартира (с указанием количества комнат), комната в квартире, комната (секция (с указанием количества комнат)) в общежитии, иное) | ||||||
Форма собственности | ||||||
(указать: государственная, муниципальная, частная) | ||||||
Собственник жилого помещения | ||||||
(Ф.И.О., статус по отношению к несовершеннолетним) | ||||||
Площадь жилого помещения | ||||||
Состояние жилого помещения | ||||||
(удовлетворительное/неудовлетворительное, требуется ремонт) | ||||||
Санитарное состояние жилого помещения | ||||||
(удовлетворительное/неудовлетворительное) | ||||||
Наличие отдельных мест и принадлежностей для приема пищи (отдельное помещение, стол, стулья, посуда, бытовая техника) | ||||||
(указать) | ||||||
Обеспеченность семьи продуктами питания (наличие/отсутствие мясных, рыбных, молочных, зерно-мучных, плодовоовощных продуктов питания) | ||||||
(указать) | ||||||
Наличие отдельных мест и принадлежностей для отдыха несовершеннолетних (отдельная комната, кровать, постельные принадлежности и т.д.) | ||||||
(указать) | ||||||
Наличие отдельных мест и принадлежностей для занятий несовершеннолетних (отдельная комната, стол, стул, книги, учебники, игрушки и т.д.) | ||||||
(указать) | ||||||
Обеспеченность несовершеннолетних одеждой и обувью по сезону | ||||||
(указать) | ||||||
5. Факты (признаки), свидетельствующие о нарушении прав и законных интересов несовершеннолетних (нужное выделить): | |||
злоупотребление родителями (иными законными представителями) несовершеннолетних спиртными напитками; | |||
употребление родителями (иными законными представителями) несовершеннолетних наркотических или психотропных веществ; | |||
вовлечение несовершеннолетних в противоправные (антиобщественные) действия (попрошайничество, бродяжничество и т.д.); | |||
наличие признаков жестокого обращения родителей (иных законных представителей) несовершеннолетних, выражающегося: | |||
в осуществлении физического насилия; | |||
в осуществлении психического насилия; | |||
в покушении на их половую прикосновенность; | |||
пренебрежительное, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление или эксплуатация несовершеннолетнего; | |||
отсутствие ухода за несовершеннолетним, отвечающего его физиологическим потребностям в соответствии с его возрастом и состоянием здоровья; | |||
полная или частичная утрата родителями (иными законными представителями) контроля за поведением несовершеннолетних, иные действия или бездействие, приводящие к нанесению вреда физическому и психическому здоровью несовершеннолетних, их нравственному развитию; | |||
неоказание медицинской помощи несовершеннолетним; | |||
иные обстоятельства, нарушающие жизнеобеспечение несовершеннолетних, реализацию их прав и законных интересов: | |||
_________________________________________________________; | |||
_________________________________________________________; | |||
_________________________________________________________; | |||
_________________________________________________________; | |||
_________________________________________________________. | |||
Наличие социальных отклонений у несовершеннолетних: | |||
уходы из дома; | |||
уходы из образовательного учреждения; | |||
бродяжничество; | |||
употребление спиртных напитков; | |||
употребление наркотических или психотропных веществ без назначения врача; | |||
совершение правонарушений; | |||
иные обстоятельства, свидетельствующие о социальных отклонениях: | |||
_______________________________________________________; | |||
_______________________________________________________; | |||
_______________________________________________________; | |||
_______________________________________________________; | |||
_______________________________________________________. | |||
6. Заключение специалистов (указать краткое описание ситуации на момент посещения семьи, о наличии (отсутствии) фактов (признаков), свидетельствующих о нарушении прав и законных интересов несовершеннолетних, в какой помощи нуждаются семья и несовершеннолетние) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ |
Подпись лиц, проводивших обследование: | ||||
/ | / | |||
(должность) | (подпись) | (расшифровка) | ||
/ | / | |||
(должность) | (подпись) | (расшифровка) | ||
/ | / | |||
(должность) | (подпись) | (расшифровка) | ||