Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия по вопросам профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (с изменениями на 22 марта 2024 года)

(наименование ответственной организации)

Социальный паспорт семьи

(указать фамилию, имя, отчество законного представителя несовершеннолетних)

"__" _____________

Адрес фактического проживания семьи: __________________________

________________________________________________________________

Основание для проведения индивидуальной работы с семьей

Решение КДН и ЗП (межведомственного штаба) от _____________ N ____.

Дата внесения сведений в базу данных АИС "Семья и дети"

I. Общие сведения о семье

1. Категория семьи (нужное выделить):

малообеспеченная семья;

многодетная семья;

неполная семья;

приемная семья;

семья, воспитывающая ребенка-инвалида;

семья, имеющая в составе инвалида;

иная семья (указать) __________________________________________

1. Состав семьи

Состав семьи ____ чел., в том числе детей ____ чел.

Родители/иные законные представители:

- в зарегистрированном браке

;

(состоят/не состоят)

     - проживают

.

(совместно/раздельно)

Мать

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес фактического проживания

Адрес регистрации

Контактный телефон

Сведения о трудовой занятости

работает/не работает

     - место работы

     - специальность (должность)

     - характер работы

постоянная работа;

разъездной характер работы;

работа в полевых условиях;

сезонный характер работы;

выполнение временных работ;

выполнение работы на дому;

дистанционная работа

     - режим работы

обычный режим работы;

ненормированный режим работы;

сменный режим работы;

вахтовый режим работы;

раздробленный режим работы

Наличие социальных отклонений

злоупотребление алкогольными напитками;

употребление наркотических и психотропных веществ;

вовлечение несовершеннолетних в противоправные (антиобщественные) действия (попрошайничество, бродяжничество и т.д.);

жестокое обращение с несовершеннолетними, выражающееся:

в осуществлении физического насилия;

в осуществлении психического насилия;

в покушении на их половую прикосновенность;

пренебрежительное, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление или эксплуатация несовершеннолетних;

отсутствие ухода за несовершеннолетними, отвечающего их физиологическим потребностям в соответствии с их возрастом и состоянием здоровья;

полная или частичная утрата контроля за поведением несовершеннолетнего, иные действия или бездействие, приводящие к нанесению вреда физическому и психическому здоровью несовершеннолетних, их нравственному развитию;

неоказание медицинской помощи детям;

иные отклонения, нарушающие жизнеобеспечение несовершеннолетних, реализацию их прав и законных интересов:

________________________________;

________________________________;

________________________________.

Степень участия в воспитании, содержании детей

проявляет привязанность к детям;

пользуется расположением детей;

имеет влияние на поведение детей;

обеспечивает основные потребности ребенка (в питании, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи);

иное:

________________________________;

________________________________;

________________________________.

Иные сведения (хронические заболевания, наличие инвалидности и т.п.)

Отец

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес фактического проживания

Адрес регистрации

Контактный телефон

Сведения о трудовой занятости

работает/не работает

     - место работы

     - специальность (должность)

     - характер работы

постоянная работа;

разъездной характер работы;

работа в полевых условиях;

сезонный характер работы;

выполнение временных работ;

выполнение работы на дому;

дистанционная работа

     - режим работы

обычный режим работы;

ненормированный режим работы;

сменный режим работы;

вахтовый режим работы;

раздробленный режим работы

Наличие социальных отклонений

злоупотребление алкогольными напитками;

употребление наркотических и психотропных веществ;

вовлечение несовершеннолетних в противоправные (антиобщественные) действия (попрошайничество, бродяжничество и т.д.);

жестокое обращение с несовершеннолетними, выражающееся:

в осуществлении физического насилия;

в осуществлении психического насилия;

в покушении на их половую прикосновенность;

пренебрежительное, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление или эксплуатация несовершеннолетних;

отсутствие ухода за несовершеннолетними, отвечающего их физиологическим потребностям в соответствии с их возрастом и состоянием здоровья;

полная или частичная утрата контроля за поведением несовершеннолетнего, иные действия или бездействие, приводящие к нанесению вреда физическому и психическому здоровью несовершеннолетних, их нравственному развитию;

неоказание медицинской помощи детям;

иные отклонения, нарушающие жизнеобеспечение несовершеннолетних, реализацию их прав и законных интересов:

________________________________;

________________________________;

________________________________.

Степень участия в воспитании, содержании детей

проявляет привязанность к детям;

пользуется расположением детей;

имеет влияние на поведение детей;

обеспечивает основные потребности ребенка (в питании, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи);

иное:

________________________________;

________________________________;

________________________________.

Иные сведения (хронические заболевания, наличие инвалидности и т.п.)

Несовершеннолетние дети:

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения/возраст

Контактный телефон

Адрес места регистрации

Адрес фактического проживания

Сведения о занятости

учится/не учится, посещает детский сад/не посещает детский сад

     - наименование организации

     - класс

     - режим учебы

     - программа обучения

     - успеваемость

Дополнительная занятость

посещает/не посещает организации дополнительного образования

     - наименование организации

     - направление занятости

Состояние здоровья (наличие хронических заболеваний, инвалидности)

Наличие документов

свидетельство о рождении;

паспорт (для детей от 14 лет);

полис;

СНИЛС;

ИНН;

справка МСЭ (для детей, имеющих инвалидность);

ИПРА (для детей, имеющих инвалидность);

иные документы:

________________________________;

________________________________;

________________________________.

Наличие социальных отклонений

уходы из дома;

уходы из образовательного учреждения;

бродяжничество;

употребление спиртных напитков;

употребление наркотических или психотропных веществ без назначения врача;

совершение правонарушений;

иные обстоятельства, свидетельствующие о социальных отклонениях:

________________________________;

________________________________.

и т.д.

2. Лица, проживающие совместно с семьей

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес фактического проживания

Адрес регистрации

Контактный телефон

Сведения о трудовой занятости

работает/не работает

     - место работы

     - специальность (должность)

     - характер работы

постоянная работа;

разъездной характер работы;

работа в полевых условиях;

сезонный характер работы;

выполнение временных работ;

выполнение работы на дому;

дистанционная работа

     - режим работы

обычный режим работы;

ненормированный режим работы;

сменный режим работы;

вахтовый режим работы;

раздробленный режим работы

Наличие социальных отклонений

злоупотребление алкогольными напитками;

употребление наркотических и психотропных веществ;

вовлечение несовершеннолетних в противоправные (антиобщественные) действия (попрошайничество, бродяжничество и т.д.);

жестокое обращение с несовершеннолетними, выражающееся:

в осуществлении физического насилия;

в осуществлении психического насилия;

в покушении на их половую прикосновенность;

пренебрежительное, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление или эксплуатация несовершеннолетних;

отсутствие ухода за несовершеннолетними, отвечающего их физиологическим потребностям в соответствии с их возрастом и состоянием здоровья;

полная или частичная утрата контроля за поведением несовершеннолетнего, иные действия или бездействие, приводящие к нанесению вреда физическому и психическому здоровью несовершеннолетних, их нравственному развитию;

неоказание медицинской помощи детям;

иные отклонения, нарушающие жизнеобеспечение несовершеннолетних, реализацию их прав и законных интересов:

________________________________;

________________________________;

________________________________.

Степень участия в воспитании, содержании детей

проявляет привязанность к детям;

пользуется расположением детей;

имеет влияние на поведение детей;

обеспечивает основные потребности ребенка (в питании, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи);

иное:

________________________________;

________________________________;

________________________________.

Иные сведения (хронические заболевания, наличие инвалидности и т.п.)

и т.д.

3. Лица, не проживающие совместно с семьей

(сведения об иных родственниках несовершеннолетних, принимающих участие в их жизни)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес фактического проживания

Адрес регистрации

Контактный телефон

Сведения о трудовой занятости

работает/не работает

     - место работы

     - специальность (должность)

     - характер работы

постоянная работа;

разъездной характер работы;

работа в полевых условиях;

сезонный характер работы;

выполнение временных работ;

выполнение работы на дому;

дистанционная работа

     - режим работы

обычный режим работы;

ненормированный режим работы;

сменный режим работы;

вахтовый режим работы;

раздробленный режим работы

Наличие социальных отклонений

злоупотребление алкогольными напитками;

употребление наркотических и психотропных веществ;

вовлечение несовершеннолетних в противоправные (антиобщественные) действия (попрошайничество, бродяжничество и т.д.);

жестокое обращение с несовершеннолетними, выражающееся:

в осуществлении физического насилия;

в осуществлении психического насилия;

в покушении на их половую прикосновенность;

пренебрежительное, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление или эксплуатация несовершеннолетних;

отсутствие ухода за несовершеннолетними, отвечающего их физиологическим потребностям в соответствии с их возрастом и состоянием здоровья;

полная или частичная утрата контроля за поведением несовершеннолетнего, иные действия или бездействие, приводящие к нанесению вреда физическому и психическому здоровью несовершеннолетних, их нравственному развитию;

неоказание медицинской помощи детям;

иные отклонения, нарушающие жизнеобеспечение несовершеннолетних, реализацию их прав и законных интересов:

________________________________;

________________________________;

________________________________.

Степень участия в воспитании, содержании детей

проявляет привязанность к детям;

пользуется расположением детей;

имеет влияние на поведение детей;

обеспечивает основные потребности ребенка (в питании, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи);

иное:

________________________________;

________________________________;

________________________________.

Иные сведения (хронические заболевания, наличие инвалидности и т.п.)