В областное государственное казенное
учреждение "Центр социальных выплат"
от _________________________________
адрес регистрации: _________________
____________________________________
____________________________________
(область, район, населенный пункт,
улица, дом, квартира)
адрес фактического проживания: _____
____________________________________
____________________________________
тел. _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О, полностью)
прошу предоставить мне меры социальной поддержки по компенсации расходов на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг как __________________________
___________________________________________________________________________
(указать название льготной категории)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
СНИЛС ____________________________________ ИНН ___________________________,
(поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых
документов по каналам межведомственного взаимодействия)
Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем:
Фамилия, имя, отчество (полностью) | Дата рождения | Степень родства | Адрес регистрации | Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания) |
Сведения о поставщиках жилищно-коммунальных услуг: