В отдел _________________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
члена семьи Заявителя, обработка персональных данных
которого необходима для принятия решения о выделении средств
на проведение ремонта индивидуальных жилых домов,
принадлежащих членам семей военнослужащих, лиц, проходивших
службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации
и имевших специальные звания полиции, сотрудников органов
внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной
службы Государственной противопожарной службы, таможенных
органов Российской Федерации, потерявшим кормильца
Наименование оператора, получающего согласие (осуществляющего обработку) субъекта персональных данных | Государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"/государственное казенное учреждение Рязанской области "Центр социальных выплат Рязанской области" |
Адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных | г. Рязань, ул. Толстого, 10/ г. Рязань, ул. Толстого, 10, Н1 |
Фамилия, имя, отчество | |
Адрес | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия, номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Реквизиты доверенности/ иного документа, подтверждающие полномочия представителя: номер, дата выдачи, кем выдана (заполняется представителем субъекта персональных данных) |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных", я, ______________________________________
______________________________________________________________
(Ф.И.О. члена семьи Заявителя)
в целях предоставления государственной услуги "Принятие решения о выделении
средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих
членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и имевших специальные звания полиции,
сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и
органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской
Федерации, потерявшим кормильца"
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. Заявителя)