________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Акт
оценки нуждаемости
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
___________________________________________________________________________
(город, район)
___________________________________________________________________________
(адрес)
от "___"________ 20__ г.
Состав комиссии:
_____________________ _______________________________________________
_____________________ _______________________________________________
_____________________ _______________________________________________
_____________________ _______________________________________________
_____________________ _______________________________________________
_____________________ _______________________________________________
1. Автобиографические данные гражданина
Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ___________________ Пол: _______________________________
Паспорт (номер, серия, дата выдачи, кем выдан) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, почтовый индекс _______________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона _______________________________________________
Пенсионное удостоверение (номер, дата выдачи, кем