Информационный лист первичного обследования
Ф.И.О. ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Причины обращения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возможность самообслуживания __________________________________________
Возможность передвижения ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоциональное здоровье ________________________________________________
Физическое здоровье ___________________________________________________
Семейное положение ____________________________________________________
Родственные связи _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия проживания ____________________________________________________
Наличие коммунальных удобств __________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы специалиста, проводившего обследование _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________ ____________ ________________
дата подпись расшифровка
Выводы заведующего отделением срочного социального обслуживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________