___________________________________
(уполномоченный орган
в которое направляется заявление)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по адресу:
___________________________________
фактическое место проживания:
___________________________________
Телефон ___________________________
Паспорт ___________________________
___________________________________
(N, серия, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.12.2010 N 124-ОЗ "О
некоторых вопросах в сфере опеки и попечительства" прошу, назначить мне
ежемесячное социальное пособие, как лицу из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, которое находилось под попечительством
(у приемных родителей) и продолжающему после достижения 18-летнего возраста
проживать у бывшего попечителя или бывшего приемного родителя и обучаться в
общеобразовательном учреждении до достижения 20 лет
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, число, месяц, год года рождения)
Образовательное учреждение, в котором обучаюсь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальное пособие прошу перечислять в
___________________________________________________________________________
(Сбербанк России, другая кредитная организация)
на мой текущий счет N _____________________________________________________
К заявлению приложены документы:
N п/п | Наименование документов | Количество листов (подлинник/копия) |
Обязуюсь письменно сообщать в 14-дневный срок органу опеки и
попечительства сведения о завершении или прекращении мной учебы в
общеобразовательном учреждении, а также о прекращении проживания у бывшего
попечителя или бывшего приемного родителя
"__"__________ 20___ г.