___________________________________
(уполномоченный орган
в которое направляется заявление)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по адресу:
___________________________________
фактическое место проживания:
___________________________________
Телефон ___________________________
Паспорт ___________________________
___________________________________
(N, серия, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.12.2010 N 124-ОЗ "О
некоторых вопросах в сфере опеки и попечительства" прошу, назначить мне как
лицу, являвшемуся приемным родителем, увеличенное денежное поощрение, так
как до достижения бывшим приемным ребенком возраста 18 лет приемная семья
имела право на получение дополнительной ежемесячной выплаты в связи с
проживанием приемной семьи в сельском населенном пункте
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. бывшего приемного ребенка, число, месяц, год года рождения)
Денежное поощрение прошу перечислять в
___________________________________________________________________________
(Сбербанк России, другая кредитная организация)
на мой текущий счет N _____________________________________________________
К заявлению приложены документы:
N п/п | Наименование документов | Количество листов (подлинник/копия) |
Обязуюсь письменно сообщать в 14-дневный срок органу опеки и
попечительства сведения о завершении или прекращении бывшим приемным
ребенком обучения
"__"__________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)
Заявление зарегистрировано "__"_____________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. специалиста органа опеки и попечительства)
Я,________ _______________________________________________________________,