Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата денежных средств семьям, взявшим на воспитание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, являвшимся приемными родителями, лицам, находившимися под попечительством"



Форма заявления N 7

                                        ___________________________________
                                                      (уполномоченный орган
                                          в которое направляется заявление)
                                        _______________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                        зарегистрированного по адресу:
                                        ___________________________________
                                        фактическое место проживания:
                                        ___________________________________
                                        Телефон ___________________________
                                        Паспорт ___________________________
                                        ___________________________________
                                           (N, серия, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ


    В  соответствии с Законом Кемеровской области от 14.12.2010 N 124-ОЗ "О

некоторых  вопросах  в  сфере опеки и попечительства" прошу, назначить мне,

как   лицу,   являвшемуся  приемным  родителем  и  продолжающему  оказывать

поддержку   бывшему   приемному  ребенку:  в  период  получения  им  общего

образования   в   возрасте   от   18  до  20  лет;  в  период  получения им

профессионального  образования  по очной форме обучения в возрасте от 18 до

23 лет *

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. бывшего приемного ребенка, число, месяц, год года рождения)

    *  Образовательное  учреждение,  в  котором  обучается  бывший приемный

ребенок / учреждение профессионального образования по очной форме обучения

___________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________


    Денежное поощрение прошу перечислять в

___________________________________________________________________________

              (Сбербанк России, другая кредитная организация)

на мой текущий счет N _____________________________________________________

                     К заявлению приложены документы:

N п/п

Наименование документов

Количество листов

(подлинник/копия)


    Обязуюсь   письменно   сообщать   в  14-дневный  срок  органу  опеки  и

попечительства  сведения  о  завершении  или  прекращении  бывшим  приемным

ребенком обучения


"__"__________ 20___ г.

___________________________________________________________________________

(подпись заявителя)                                     (Ф.И.О. полностью)

Заявление зарегистрировано "__"_____________ 20__ г.