___________________________________
(уполномоченный орган
в которое направляется заявление)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по адресу:
___________________________________
фактическое место проживания:
___________________________________
Телефон ___________________________
Паспорт ___________________________
___________________________________
(N, серия, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.12.2010 N 124-ОЗ "О
некоторых вопросах в сфере опеки и попечительства" прошу, нашей приемной
семье, назначить дополнительные ежемесячные выплаты в связи с проживанием
приемной семьи в сельском населенном пункте
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес)
Дополнительную выплату прошу перечислять в
___________________________________________________________________________
(Сбербанк России, другая кредитная организация)
на мой текущий счет N _____________________________________________________
К заявлению приложены документы:
N п/п | Наименование документов | Количество листов (подлинник/копия) |
"__"__________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)
Заявление зарегистрировано "__"_____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. специалиста органа опеки и попечительства)
Я, _______________________________________________________________________,
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставляемых мною документах.
Решение в предоставлении государственной услуги предоставлено (нужное
отметить) *