___________________________________
(уполномоченный орган
в которое направляется заявление)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по адресу:
___________________________________
фактическое место проживания:
___________________________________
Телефон ___________________________
Паспорт ___________________________
___________________________________
(N, серия, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.12.2010 N 124-ОЗ "О
некоторых вопросах в сфере опеки и попечительства" прошу, как приемному
родителю, назначить мне вознаграждение за воспитание приемного ребенка,
взятого на воспитание в приемную семью по договору о приемной семье
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год года рождения)
Вознаграждение прошу перечислять в
___________________________________________________________________________
(Сбербанк России, другая кредитная организация)
на мой текущий счет N _____________________________________________________
К заявлению приложены документы:
N п/п | Наименование документов | Количество листов (подлинник/копия) |
Обязуюсь письменно сообщать в 14-дневный срок органу опеки и
попечительства сведения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера вознаграждения приемному родителю, за исключением сообщения
сведений о достижении приемным ребенком возраста трех лет.
"__"____________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)
Заявление зарегистрировано "__"_____________ 20__ г.
________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. специалиста органа опеки и попечительства)
Я, _______________________________________________________________________,
- даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,