___________________________________
(уполномоченный орган
в которое направляется заявление)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по адресу:
___________________________________
фактическое место проживания:
___________________________________
Телефон ___________________________
Паспорт ___________________________
___________________________________
(N, серия, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.12.2010 N 124-ОЗ "О
некоторых вопросах в сфере опеки и попечительства" прошу назначить мне
единовременное социальное пособие при передаче несовершеннолетнего ребенка
на воспитание в приемную семью
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год года рождения)
Социальное пособие прошу перечислить в
___________________________________________________________________________
(Сбербанк России, другая кредитная организация)
на мой текущий счет N _____________________________________________________
К заявлению приложены документы:
N п/п | Наименование документов | Количество листов (подлинник/копия) |
Я предупрежден(а) о том, что единовременное социальное пособие может
быть использовано только на создание (улучшение) социально-бытовых условий
проживания приемных детей (ребенка), в том числе на проведение ремонта
жилья, развитие личного подсобного хозяйства, приобретение мебели, бытовой
и аудиовизуальной техники, компьютеров, мягкого инвентаря, одежды, обуви и
иного имущества длительного пользования.
Письменный отчет о расходовании единовременного социального пособия
обязуюсь представить в органы опеки и попечительства в соответствии с
действующим законодательством.
"__"__________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)