В ___________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью),
зарегистрированного по адресу:
_____________________________________
(индекс, адрес места жительства,
места пребывания, места проживания по
решению суда)
_____________________________________
СНИЛС (при наличии)
_____________________________________
(номер контактного телефона)
Заявление
о назначении пособия на ребенка
1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 18.11.2004 N 75-ОЗ
"О размере, порядке назначения и выплаты пособия на ребенка" прошу
назначить пособие на ребенка ______________________________________________
(Ф.И.О заявителя)
___________________________________________________________________________
на моего (моих) ребенка (детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения ребенка |
Статус ________________________________________________________________
(нужное указать: мать или отец ребенка (усыновитель)
2. Сведения о лице, уполномоченном заявителем на основании
доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской