Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата пособия социальному помощнику в Ямало-Ненецком автономном округе" (с изменениями на 2 ноября 2023 года)

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

___________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении информации, связанной с предоставлением

                           ежемесячного пособия

1. от ____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

2.   Сведения   о   месте   жительства  на  территории  автономного  округа

(указываются  на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или

ином  документе,  подтверждающем место жительства на территории автономного

округа):

почтовый индекс ____________________________; район, город, иной населенный

пункт ____________________________________________________________________;

улица _________________; номера: дома ____, корпуса_____, квартиры ____.

3. Контактный телефон: ____________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________.

4. Дата рождения социального помощника: _________________________.

5. Наименование документа, удостоверяющего личность _________________:

6. Сведения об уполномоченном представителе:

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

сведения  о  месте жительства (указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем  личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию по

месту жительства): почтовый индекс ____________________, район, город, иной

населенный пункт ________________________________, улица _________________,

номер дома __________, корпус, квартира ______.