ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении персональных данных, сведений, с учетом которых
предоставляется государственная услуга
1. от ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
2. Сведения о месте жительства на территории автономного округа
(указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или
ином документе, подтверждающем место жительства на территории автономного
округа):
почтовый индекс ______________________; район, город, иной населенный пункт
__________________________________________________________________________;
улица ____________________; номера: дома ____, корпуса_____, квартиры ____.
3. Контактный телефон: ____________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
4. Дата рождения социального помощника: _________________________.
5. Наименование документа, удостоверяющего личность _________________:
Серия и номер документа | Дата выдачи, код подразделения | ||
Кем выдан | Место рождения |
6. В соответствии с представленными мною документами прошу изменить (нужное отметить знаком "V"):
данные документа, удостоверяющего личность; | |
фамилию, имя, отчество; | |
дату рождения; | |
адрес места жительства, места пребывания; | |
реквизиты организации для перечисления; | |
другие данные с учетом которых предоставляется пенсия за выслугу лет (указать нужное) ___________________________________________________________. |
7. Прошу ежемесячную пособие выплачивать через:
кредитную организацию ____________________________________________________,
(наименование)
сведения о реквизитах счета в банке: