__________________________________ __________________________________ (наименование уполномоченной организации) от _______________________________ _________________________________, (Ф.И.О. руководителя организации или индивидуального предпринимателя) __________________________________ __________________________________ (контактный телефон, e-mail (при наличии) | |
Заявка о предоставлении субсидии за предоставление социальных услуг участником отбора, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа) | |
В соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу перечислить субсидию за предоставление услуг получателям социальных услуг в сумме: ______________________________________________ руб. _________ коп. Сообщаем следующие сведения: 1. Полное наименование _______________________________________________ 2. Местонахождение __________________________________________________ 3. Почтовый адрес ____________________________________________________ 4. Адрес электронной почты ___________________________________________ 5. Телефон, факс _____________________________________________________ 6. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________ 7. ИНН ______________________________________________________________ 8. КПП ______________________________________________________________ 9. ОКТМО ___________________________________________________________ 10. Банковские реквизиты: _____________________________________________ наименование банка __________________________________________________ расчетный счет ______________________________________________________ корреспондирующий счет банка ________________________________________ ИНН/КПП банка _____________________________________________________ Требованиям, установленным пунктом 2.3 Порядка предоставления субсидий участникам отбора в стационарной форме в Республике Саха (Якутия), соответствует. Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке, подтверждаем. Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены. Настоящим дается согласие на публикацию в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором. Согласен на обработку персональных данных (для физического лица). Информацию о результатах рассмотрения настоящей заявки просим направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V): | |
почтовому | |
электронной почты |
К заявке прилагаются:
N п/п | Наименование документов | Количество | |
экземпляров | страниц | ||
1. | |||
2. | |||
"___" ________ 20__ г. (дата) | ______________________________ (подпись руководителя организации или индивидуального предпринимателя) | ________________ (расшифровка подписи) | |||
М.П. ------------------------------------------------------------------ | |||||
Расписка-уведомление | |||||
Принята заявка от: __________________________________________ | |||||
Регистрационный номер заявки | Дата приема заявки | Подпись специалиста | |||
_______________ | ________________ (число, месяц, год) | ____________ (подпись) | ___________________ (расшифровка подписи) | ||