В департамент агропромышленного комплекса и воспроизводства окружающей среды Белгородской области |
Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель ________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица) _________________________________________________________________________ Местонахождение юридического лица _______________________________________ ________________________________________________________________________ Телефон ______________ Адрес электронной почты ___________________________ Наименование банка ___________________________ БИК______________________ Номер расчетного счета в банке ____________________________________________ |
ИНН | /КПП |
просит переоформить лицензию _____________________________________________ (указывается причина переоформления лицензии) _________________________________________________________________________ (в случае переоформления лицензии в связи с добавлением обособленного(-ых) подразделения(-й) указывается наименование, местонахождение, тип обособленного(-ых) подразделения(-й)) _________________________________________________________________________ с сохранением срока действия на осуществление розничной продажи алкогольной продукции в: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ С условиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи. Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, прошу: |
- выдать в департаменте агропромышленного комплекса и воспроизводства окружающей среды Белгородской области | |
- направить в форме электронного документа на указанный адрес электронной почты |
Руководитель организации | ________________ | _____________________________________ |
(подпись) | (Ф.И.О. полностью) | |
М.П. |
Достоверность и полноту сведений в представленных документах подтверждаю | Заполняется специалистом отдела лицензирования розничной продажи алкогольной продукции | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - руководитель организации | Заявление представлено: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 - уполномоченный представитель | лично | уполномоченным представителем | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в электронном виде | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на | страницах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата представления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество полностью | Зарегистрировано за N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ | _________________ | ____________________ | __________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||