Форма
ПРОТОКОЛ N ___ об административном правонарушении | ||
"__" _______ 20__ г. | "__" час. "__" мин. | |
Я, председатель (заместитель председателя, ответственный секретарь) Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав _________________________________________________ Республики Бурятия _______________________________________________________________ (ФИО), в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, пунктом 17 части 1 статьи 5 Закона Республики Бурятия от 05.05.2011 N 2003-IV "Об административных правонарушениях" составил настоящий протокол о том, что гр-н(ка): Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ Число, месяц, год рождения __________________________________________ Место рождения ___________________________________________________ Гражданство ______________________________________________________ Семейное положение _______________________________________________ Место жительства: по месту регистрации _______________________________________________ по месту фактического проживания ___________________________________ Телефон __________________________________________________________ Должность, место работы ____________________________________________ Рабочий телефон ___________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________________ __________________________________________________________________ Русским языком ______________________ (владеет/не владеет) В услугах переводчика _____________ (нуждаюсь/не нуждаюсь) Перевод протокола _______________ (требуется/не требуется) Иные сведения, необходимые для разрешения дела _______________________ | ||
совершил(а) административное правонарушение, выразившееся в том, что | ||
(место, время совершения и событие административного правонарушения) | ||
Действия гражданина(ки) __________________________________________ квалифицируются по статье 76.5 Закона Республики Бурятия от 05.05.2011 N 2003-IV "Об административных правонарушениях" ________________________ | ||
Свидетель ________________________________________________________ | ||
(ФИО, адрес места жительства, сведения о разъяснении прав и обязанностей, | ||
предусмотренных ст. 25.6 КоАП РФ, и административной ответственности по ст. 17.9 КоАП) | ||
________________ (подпись свидетеля) | ||
Объяснения |
лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении ____________________________________________________ |
Ходатайствую о рассмотрении дела об административном правонарушении по месту жительства ____________________________________________________ |
К протоколу прилагаются необходимые для рассмотрения документы: |
Объяснения и замечания по содержанию протокола: ______________________ |
Решение, принятое по протоколу: ___________________________________ |
Протокол составил(а) | ||||||
(подпись) | (ФИО) | |||||
С протоколом ознакомлен(а) | ||||||
(подпись) | (ФИО) | |||||
Копию протокола получил(а) | ||||||
(подпись) | (ФИО) | |||||
Лицо, в отношении которого составлен протокол, отказалось его подписать | ||||||
(подпись составителя протокола) | (ФИО) | |||||