ЗАЯВКА на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов, связанных с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, находящимся на амбулаторном лечении, в Чукотском автономном округе __________________________________________________________________________, (указать полное наименование и организационно-правовую форму юридического лица) ознакомившись с условиями Порядка предоставления субсидии на возмещение недополученных доходов, связанных с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, находящимся на амбулаторном лечении, в Чукотском автономном округе, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 20 апреля 2019 года N 134, просит предоставить субсидию в размере _______________________ рублей. Сведения о юридическом лице: |
Сокращенное наименование юридического лица: | |
ИНН | |
ОГРН | |
Юридический (почтовый) адрес: | |
Фактический (почтовый) адрес: | |
Должность руководителя | |
Ф.И.О. руководителя (полностью) | |
Контактные телефоны, факс | |
Адрес электронной почты | |
Банковские реквизиты для перечисления субсидии | |
Учредители (перечислить всех учредителей) |
1. Настоящим подтверждаю: а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах; б) _____________________________________________________________________ (указать сокращенное наименование и организационно-правовую форму юридического лица) осуществляет фармацевтическую деятельность в соответствии с лицензией на право осуществления фармацевтической деятельности на территории Чукотского автономного округа; имеет на территории Чукотского автономного округа подразделения или объекты, используемые для осуществления фармацевтической деятельности (розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения) и отпуска лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно; на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора: не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица, - указывается в случае проведения реорганизации), ликвидации, в отношении юридического лица не введена процедура банкротства, деятельность юридического лица не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации; не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов; не является получателем средств окружного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1.2 раздела 1 Порядка. 2. Даю согласие на осуществление Департаментом здравоохранения Чукотского автономного округа и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения __________________________________________________________________________ (указать сокращенное наименование юридического лица) условий, целей и порядка предоставления субсидии. Приложения: 1. ____________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________ | ||
Руководитель организации | _____________ (подпись) | ____________________ (Ф.И.О.) |
М.П. | ||