"Приложение 5
к Порядку
Форма
ПРОТОКОЛ вручения государственной награды Вологодской области - медали "Медаль материнства" | ||||
(место вручения) | (дата вручения) | |||
Мною, | ||||
(должность вручившего медали) | ||||
, | ||||
(фамилия, инициалы) | ||||
от имени Губернатора Вологодской области вручены медали "Медаль материнства" следующим лицам: | ||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень медали | Номер удостоверения, номер медали | Дата, номер распоряжения Губернатора области |
(должность) | (Ф.И.О. вручившего медали) | (подпись)". |