"Приложение 2
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||||
от | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, | ||||||||
реквизиты документа, подтверждающего | ||||||||
полномочия представителя заявителя) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЬЮ "МЕДАЛЬ МАТЕРИНСТВА" | ||||||||
Прошу представить | ||||||||
(фамилия, имя, отчество доверителя, | ||||||||
, | ||||||||
родившуюся | , | |||||||
(день, месяц и год рождения) | ||||||||
проживающую по адресу: | , | |||||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||||||
сведения о регистрации по месту жительства: | ||||||||
(указываются на основании записи в паспорте | ||||||||
, | ||||||||
доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | ||||||||
сведения о регистрации по месту пребывания: | ||||||||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания) | ||||||||
телефоны: раб. | , дом. | |||||||
в соответствии с законом области от 6 декабря 2006 года N 1528-ОЗ "Об учреждении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль материнства" прошу представить меня к награждению медалью "Медаль материнства" ____ степени за рождение и воспитание ____ детей: | ||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения | Место жительства ребенка в настоящее время |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. |
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства", сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | |
Ф.И.О. усыновленного ребенка | |
Дата усыновления | |
Место усыновления | |
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место изменения (перемены) | |
Дата изменения (перемены) | |
Документ, подтверждающий (изменения) перемену | |
в случае если заявителем не представлена справка наркологического диспансера, подтверждающая отсутствие (наличие) факта постановки заявителя на учет в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании | |
Наименование организации здравоохранения Вологодской области | |
Юридический адрес организации | |
Прошу перечислить единовременное вознаграждение к медали "Медаль | |||||
Материнства": | . | ||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | |||||
"__"_______________ 20__ г. | |||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||||
"__"_______________ 20__ г. N _____ | |||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | ||||