"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЬЮ "МЕДАЛЬ МАТЕРИНСТВА" | |||||||
Я, | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
, | |||||||
проживающая по адресу: | , | ||||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||||||
(указываются на основании записи | |||||||
, | |||||||
в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||||
сведения о регистрации по месту пребывания: | |||||||
(указываются на основании документа, | |||||||
, | |||||||
подтверждающего регистрацию по месту пребывания) | |||||||
телефоны: раб. | , дом. | , | |||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
в соответствии с законом области от 6 декабря 2006 года N 1528-ОЗ "Об учреждении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль материнства" прошу представить меня к награждению медалью "Медаль материнства" ____ степени за рождение и воспитание ____ детей: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения | Место жительства ребенка в настоящее время |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. |
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства", сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные | ||
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |||
Ф.И.О. ребенка | |||
Дата рождения ребенка | |||
Место рождения | |||
Место регистрации рождения | |||
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |||
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | |||
Ф.И.О. усыновленного ребенка | |||
Дата усыновления | |||
Место усыновления | |||
Согласен на предоставление органами ЗАГС или консульскими учреждениями Российской Федерации информации об усыновлении | |||
(подпись заявителя) | |||
если не представлена справка наркологического диспансера, подтверждающая отсутствие (наличие) факта постановки на учет в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании | |||
Согласен на предоставление наркологическим диспансером информации о наличии (отсутствии) фактов постановки на учет в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании | |||
(подпись заявителя) | |||
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |||
Предыдущие персональные данные: | |||
Ф.И.О. | |||
Место изменения (перемены) | |||
Дата изменения (перемены) | |||
Документ, подтверждающий (изменения) перемену | |||
Прошу перечислить единовременное вознаграждение к медали "Медаль Материнства": | |||||
. | |||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | |||||
"__"_______________ 20__ г. | |||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||||
"__"_______________ 20__ г. | N | ||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | ||||