О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 6 февраля 2017 года N 147

В Департамент социальной защиты населения Вологодской области

от

(фамилия, имя, отчество представителя)

телефон:

,

(реквизиты документа,

подтверждающего полномочия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать дубликат удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий, за исключением случаев, когда выдача удостоверений отнесена к компетенции федеральных органов исполнительной власти,

(фамилия, имя, отчество доверителя, адрес проживания)

в связи с порчей/утратой удостоверения (выбрать нужное).

По факту утраты удостоверения поясняю следующее:

.

К заявлению прилагаю:

1.

;

2.

;

3.

;

4.

.

"__"_____________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

(подпись представителя)

"__"_____________ 20__ г.

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)".