ЗАЯВКА на получение субсидии из областного бюджета в ___ г. на выпуск
_________________________________________________
(название средства массовой информации)
1. Название средства массовой информации и форма распространения средства массовой информации | ||
2. Ф.И.О. главного редактора средства массовой информации, контактный телефон, факс, e-mail | ||
3. Краткое описание концепции средства массовой информации (тематика и цель выпуска средства массовой информации) | ||
4. Реквизиты свидетельства о регистрации средства массовой информации (выписки из реестра средств массовой информации) Реквизиты лицензии на вещательную деятельность (для теле- и радиоканалов) | ||
5. Для печатных средств массовой информации - периодичность выпуска, среднеразовый тираж, объем издания в полосах приведенных к ф. А2, территория распространения. Для телепрограмм (каналов) и радиопрограмм (каналов) - общий объем вещания и периодичность выхода в эфир, территория вещания. Для информационных агентств и сетевых изданий - периодичность обновления информации, среднесуточная посещаемость | ||
6. Сумма субсидии, запрашиваемая из областного бюджета, с указанием целей | ||
Сведения об организации - юридическом лице, получателе субсидии | ||
7. Полное наименование организации | ||
8. Ф.И.О. и должность руководителя, контактный телефон, факс, e-mail | ||
9. Адрес | юридический | |
фактический | ||
10. Реквизиты организации | ИНН/КПП | |
Наименование банка | ||
Расчетный счет | ||
Корреспондентский счет | ||
БИК | ||
11. Ф.И.О. ответственного за подготовку и представление отчетности об использовании бюджетных средств, контактный телефон, факс, e-mail | ||
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявки
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
- не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджет Тюменской
области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в
соответствии с иными правовыми актами, а также иную просроченную
(неурегулированную) задолженность по денежным обязательствам перед бюджетом
Тюменской области;
- не является получателем средств из бюджета Тюменской области в
соответствии с иными нормативными правовыми актами Тюменской области на
цели, предусмотренные настоящим заявлением.
_______________________________________________________________________
(наименование организации)
дает согласие на публикацию (размещение) в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике
отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике
отбора, связанной с соответствующим отбором;
дает согласие на осуществление в отношении него проверки Департаментом
по общественным связям, коммуникациям и молодежной политике Тюменской
области и органом государственного финансового контроля за соблюдением
целей, условий и порядка предоставления субсидии.
Подпись руководителя организации _____________
Подпись главного бухгалтера (при наличии) _____________
М.П. (при наличии) _____________