ЗАЯВКА
на получение субсидии из средств областного бюджета в сфере книгоиздания
1. Наименование издательского проекта (книги, альбома) | |
2. Ф.И.О. автора (-ов) Контактный телефон/факс | |
3. Краткое описание проекта, на реализацию которого запрашивается субсидия | |
4. Информация о распространении тиража издания | |
5. Общий бюджет проекта | |
6. Запрашиваемая сумма субсидии из областного бюджета (руб.) | |
Сведения об организации - юридическом лице | |
7. Полное наименование издающей организации | |
8. Адрес организации: юридический фактический | |
9. Ф.И.О. и наименование должности руководителя организации | |
Телефон/факс | |
10. Банковские реквизиты организации: ИНН/КПП Наименование банка Расчетный счет Кор/счет БИК | |
11. Ф.И.О. главного бухгалтера Телефон/факс | |
Сведения об издании | |
Тематический раздел литературы | |
Краткая аннотация | |
Исходные данные о проекте | |
Формат | |
Объем (количество условных печатных листов/страниц) | |
Тираж (количество экземпляров) | |
Переплет (N переплета и краткое описание) | |
Красочность (блока и форзаца) | |
Наличие вклеек, фотографий (красочность, количество) | |
Бумага (вид и плотность) | |
Наименование полиграфического предприятия | |
Общие затраты на издание (руб.) | |
Себестоимость одного экземпляра (руб.) | |
Дополнительная информация по критериям оценки издательского проекта | |
Новизна (для художественного/краеведческого, презентационного и специализированного печатного издания) Указывается на каких материалах основан издательский проект (на ранее опубликованных, преимущественно на ранее опубликованных материалах и частично содержит ранее не публиковавшиеся сведения и материалы, на ранее не публиковавшихся материалах) | |
Профессиональное признание автора (для художественного/детского печатного издания) Указывается количество произведений автора, опубликованных в общероссийских литературных периодических печатных изданиях за последние 3 года | |
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявки
___________________________________________________________________________
(наименование издательства или издающей организации)
- не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджет Тюменской
области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в
соответствии с иными правовыми актами, а также иную просроченную
(неурегулированную) задолженность по денежным обязательствам перед бюджетом
Тюменской области;
- не является получателем средств из областного бюджета в соответствии
с иными нормативными правовыми актами Тюменской области на реализацию
издательского проекта, указанного в настоящем заявлении.
___________________________________________________________________________
(наименование издательства или издающей организации)
дает согласие на публикацию (размещение) в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике
отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике
отбора, связанной с соответствующим отбором;
дает согласие на осуществление в отношении него проверки Департаментом
по общественным связям, коммуникациям и молодежной политике Тюменской
области и органом государственного финансового контроля за соблюдением
целей, условий и порядка предоставления субсидии.
_________________________ _____________ (_________________________________)
(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер (при наличии) ___________ (_____________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии) _____________