АКТ
дополнительной проверки (комиссионное обследование)
материально-бытового положения гражданина (его семьи),
обратившегося с заявлением об оказании государственной социальной помощи
2. Заявитель (ФИО полностью):
_______________________________________________________________________
3. Дата
рождения: _____________________________________________________________
4. Адрес регистрации:
_______________________________________________________________________
4. Адрес проживания:
_______________________________________________________________________
5. Признак учета:
_______________________________________________________________________
6. Сведения о членах семьи (в состав семьи включаются заявитель, его
супруг (супруга), его несовершеннолетние дети, дети, находящиеся под его
опекой (попечительством), и его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в
общеобразовательной организации, профессиональной образовательной
организации или образовательной организации высшего образования по очной
форме обучения (за исключением обучающихся по дополнительным
образовательным программам))
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Примечание (указывается занятость, например, работает, военнослужащий, учащийся школы, студент, др. имеющаяся информация) |
7. Условия проживания:
Жилищные условия | |
Принадлежность жилого фонда | |
Наличие нежилых помещений | |
Наличие земельных участков | |
Наличие транспортных средств |
8. Полученная ранее государственная социальная помощь: