Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи и признании утратившими силу отдельных распоряжений (с изменениями на 21 марта 2024 года)

В ______________________________
______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)

Заявление об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия


ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения


Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения


Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)


Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

___________________________________________________________________________

(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер

телефона

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить V):

да, ___________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества),

свидетельство о заключении брака) <*>

нет

В текущем календарном году до подачи настоящего заявления я/представляемый

мною гражданин имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в

другом субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании Тюменской

области (нужное отметить V):