Форма
Департамент Смоленской области по социальному развитию Отдел (сектор) социальной защиты населения в ______________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении в 2021 году единовременной денежной выплаты на приобретение одежды для обучающихся, осваивающих образовательные программы начального общего, основного общего и среднего общего образования по очной (дневной) форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность на территории Смоленской области Гр. _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя) Адрес: __________________________________________________________________ Телефон (при наличии): ___________________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________ | |
Паспортные данные получателя | |
Серия | |
Номер | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Гражданство | |
Дата рождения | |
Данные о представителе получателя (в случае подачи заявления представителем получателя): _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________, (паспортные данные) __________________________________________________________________________, (сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания) __________________________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя получателя, дата, номер, серия (при наличии) и кем выдан) __________________________________________________________________________. Прошу назначить мне в 2021 году единовременную денежную выплату на приобретение одежды для обучающихся, осваивающих образовательные программы начального общего, основного общего и среднего общего образования по очной (дневной) форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность на территории Смоленской области, на ребенка (детей): |
N п/п | Родственные отношения | Ф.И.О. (полностью) | Дата рождения |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. |
в соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 08.07.2021 N 432 "О мере социальной поддержки многодетных семей, имеющих пятерых и более детей, в 2021 году". В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением документов с неверными сведениями, в случае сокрытия данных, влияющих на право назначения единовременной денежной выплаты) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы. С условиями назначения и выплаты единовременной денежной выплаты ознакомлен(а). Прошу перечислить единовременную денежную выплату (по выбору получателя): 1) на расчетный счет N ___________________________________________________ кредитной организации _____________________________________________________ (наименование банковского учреждения (иной кредитной организации) на имя ___________________________________________________________________; 2) на мой почтовый адрес: _________________________________________________ (индекс, полный почтовый адрес) __________________________________________________________________________. Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Я ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию. | ||||||
"___" __________ 2021 г. (дата) | _______________________ (подпись получателя) | |||||
Заявление и документы гр. ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество получателя) приняты _____________ и зарегистрированы N ________. ________________________ | ||||||
(дата) | (подпись специалиста, принявшего документы) | |||||
ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ | ||||||
"___" __________ 2021 г. (дата) | _______________________ (фамилия, имя, отчество, подпись получателя) | |||||
(линия отрыва) Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество получателя) приняты _________ и зарегистрированы N ________. ____________________________ | ||||||
(дата) | (подпись специалиста, принявшего документы) | |||||