В учреждение социальной защиты населения
________________________________________
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающей(го) по адресу:
________________________________________
________________________________________
Паспорт серия __________ N _____________
Выдан __________________________________
Дата выдачи ____________________________
телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 11 статьи 13 Закона Липецкой области от 2
декабря 2004 года N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных
категорий граждан в Липецкой области" прошу назначить ежемесячную денежную
выплату на проезд автомобильным и городским наземным электрическим
транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных
перевозок детям из малообеспеченных семей, обучающимся в областных
общеобразовательных организациях, муниципальных общеобразовательных
организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих
государственную аккредитацию, и обучающимся по очной форме обучения в
профессиональных образовательных организациях и образовательных
организациях высшего образования в возрасте до 24 лет, мне / моему ребенку
(детям) (нужное подчеркнуть):
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сообщаю сведения о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи) | Степень родства | Дата и место рождения, СНИЛС | Документ, удостоверяющий личность (серия, N, дата выдачи, кем выдан) | Место работы, учебы | Адрес регистрации по месту жительства (при наличии - по месту пребывания) |
заявитель | |||||
К заявлению предъявляю следующие документы: | |||
справку об обучении в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, - для детей, обучающихся в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию; | |||
справки о доходах всех членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения. | |||
Сообщаю сведения об иных доходах, в том числе алименты, доходы от личного подсобного хозяйства: | |||
Ежемесячную денежную выплату на проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок прошу перечислять на расчетный счет: | |||
Наименование кредитной организации | |||
БИК кредитной организации | |||
ИНН кредитной организации | |||
КПП кредитной организации | |||
Номер счета заявителя | |||
Или | |||
Ежемесячную денежную выплату на проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок прошу выплачивать через почтовое отделение: | |||
Адрес получателя | |||
Номер почтового отделения | |||
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по адресу: _____________________________________________
в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________
по номеру контактного телефона: ___________________________________________
Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых