В конкурсную комиссию
по проведению конкурсного отбора
некоммерческих организаций,
оказывающих государственные
услуги в сфере социального
обслуживания населения
___________________________
(дата, исходящий номер)
Заявление на участие в конкурсе некоммерческих организаций, оказывающих государственные услуги в сфере социального обслуживания населения
1. Ознакомившись с порядком предоставления субсидии из областного
бюджета некоммерческим организациям на оказание государственных услуг в
сфере социального обслуживания населения (далее - порядок),
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
сообщает о согласии участвовать в конкурсе на право получения в текущем
финансовом году субсидии в соответствии с порядком.
2. Просим предоставить субсидию в размере _____________________________
___________________________________ рублей на финансовое обеспечение затрат
(сумма прописью)
организации в связи с предоставлением государственных услуг в сфере
социального обслуживания населения (далее - государственные услуги) на
_______________________ обслуживаемых граждан в ______ году
(число граждан)
на территории _____________________________________________________________
(наименование муниципального образования Оренбургской области)
по следующим государственным услугам (нужное подчеркнуть):
предоставление социального обслуживания в форме на дому;
предоставление социального обслуживания в стационарной форме;
предоставление социального обслуживания в полустационарной форме.
Сообщаем следующую информацию:
N п/п | Наименование показателя | Сведения |
1 | 2 | 3 |
1. | Полное и сокращенное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц) | |
2. | Дата государственной регистрации организации | |
3. | Организационно-правовая форма (в соответствии со свидетельством о регистрации) | |
4. | Учредители: | |
физические лица (количество) | ||
юридические лица (перечислить) | ||
5. | Вышестоящая организация (если имеется) | |
6. | Юридический адрес | |
фактический адрес | ||
7. | Номер телефона | |
факс | ||
адрес электронной почты | ||
адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) официальных страниц в социальных сетях (при наличии) | ||
8. | Фамилия, имя, отчество руководителя организации | |
9. | Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации (при наличии) | |
10. | Реквизиты организации: | |
ИНН/КПП | ||
ОГРН, ОКПО, ОКВЭД 2 | ||
расчетный счет | ||
наименование банка | ||
корреспондентский счет | ||
БИК | ||
юридический адрес банка | ||
11. | География деятельности организации (наименования муниципальных образований Оренбургской области, на территориях которых осуществляется регулярная деятельность) | |
12. | Основные направления деятельности (не более пяти) | |
13. | Количество и перечень оказываемых государственных услуг | |
14. | Количество и перечень социальных услуг, включая дополнительные услуги, оказываемые сверх перечня социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг на территории Оренбургской области, утвержденного Законом Оренбургской области от 31 октября 2014 года N 2609/759-V-ОЗ "Об утверждении перечня социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг на территории Оренбургской области" (при наличии) | |
15. | Численность членов организации (если имеются) <*>: | |
физических лиц | ||
юридических лиц | ||
16. | Численность работников организации | |
17. | Доходы организации за последний год (рублей) | |
18. | Источники доходов организации (доля каждого источника) (процентов): | |
взносы учредителей, членов | ||
собственная хозяйственная деятельность | ||
спонсорские поступления от российских коммерческих организаций либо иностранных организаций (наименования) | ||
трансферты от других российских либо иностранных организаций (наименования) | ||
финансирование из средств федерального бюджета | ||
финансирование из средств областного бюджета | ||
финансирование из местных бюджетов | ||
средства, полученные от деятельности по предоставлению гражданам платных услуг | ||
другое | ||
19. | Доля собственных доходов организации, полученных от деятельности по предоставлению гражданам платных услуг, которые организация планирует направить на предоставление государственной услуги, на оказание которой предоставляется субсидия (при наличии) | |
20. | Материалы о деятельности организации: публикация информации о деятельности организации и предоставляемых государственных услугах в периодических средствах массовой информации (с приложением копий публикаций); размещение информации об организации на официальных сайтах органов исполнительной власти Оренбургской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (с указанием даты, сюжета и соответствующего сайта); наличие информационных стендов в помещениях организации (при наличии); наличие брошюр и буклетов о деятельности организации и предоставляемых организацией государственных услуг (с приложением подтверждающих копий) | |
21. | Сведения о регистрации в реестрах: поставщиков социальных услуг Оренбургской области; некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг | |
22. | Тип (типы) организации в соответствии с номенклатурой организаций социального обслуживания населения Оренбургской области, утвержденной приказом министерства социального развития Оренбургской области от 31 июля 2014 года N 292 | |
23. | Показатели фактического объема и качества предоставляемой государственной услуги, указанной в заявке на участие в конкурсном отборе организаций на право получения в текущем финансовом году субсидии из областного бюджета негосударственным организациям на оказание государственных услуг в сфере социального обслуживания населения | |
24. | Коечная мощность (койко-мест) организации, предоставляющей государственную услугу гражданам в стационарной форме (при наличии) | |
25. | Количество заключенных договоров о социальном обслуживании в стационарной форме |
________________