Список граждан, нуждающихся в обеспечении сжиженным углеводородным газом для бытовых нужд на территории муниципального образования на 01.01._______
________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
N п/п | Адрес домовладения | Количество проживающих человек | Потребность в сжиженном углеводородном газе в пределах действующих нормативов потребления, установленных Правительством Оренбургской области, в том числе при пользовании | Информация о наличии | Отметка об исключении домовладения из списка <**> | |||
газовой плитой (килограммов) | газовой плитой и газовой колонкой в домах с ванной (килограммов) | газовой плитой и газовой колонкой в домах без ванны (килограммов) | договора о ТО ВДГО <*> домовладения (1 - имеется, 0 - не имеется) | акта сдачи-приемки выполненных работ по ТО ВДГО <*> на текущий год (1 - имеется, 0 - не имеется) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | ||||||||
... | ||||||||
Всего: | ||||||||
________________
* Техническое обслуживание внутридомового газового оборудования.
** Указывается "исключено из списка" с пояснением причины.
Руководитель органа
местного самоуправления
(уполномоченное лицо) _________________ _________________________
М.П. (подпись) (инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20___ год