Приложение N 1
к административному регламенту
(руководителю органа местного самоуправления, подразделения, главе администрации г. Байконура) | |
от гражданина(ки) ______________________, | |
(Ф.И.О.) | |
проживающего(ей) по адресу: _____________ | |
, | |
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) | |
телефон _______________________________. |
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне, _______________________________________________________, |
(Ф.И.О.) |
паспорт ______________________, выданный ________________________________ |
"___" _________________ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________, государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия __________________ |
(наименование мероприятия) |
ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" для приобретения жилого помещения ________________________________________ |
. |
(указывается "на территории" и наименование субъекта Российской Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых административно-территориальных образований, для которых указывается "за границами закрытого административно-территориального образования", и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур", для которых указывается "на территории Российской Федерации") |
Состав семьи: |
супруга (супруг) __________________________________________________________, |
(Ф.И.О., дата рождения) |
паспорт _____________________, выданный __________________________________ |
"____" ________________ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________, проживает по адресу: ______________________________________________________ |
; |
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) |
дети: ____________________________________________________________________, |
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения) |
паспорт (свидетельство о рождении) __________________, выданный "____" ______________ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________, проживает по адресу: ______________________________________________________ |
; |
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) |
родители: ________________________________________________________________ |
, |
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения) |
паспорт _____________________, выданный __________________________________ "____" ________________ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________, проживает по адресу: ______________________________________________________ |
. |
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания) |
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ____________________________ |
, |
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения) |
паспорт _____________________, выданный __________________________________ "____" ________________ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________. |
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "____" ____________ _____ г. в ________________________________________________________________________. |
(место постановки на учет) |
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации ____________________________. |
(указывается "не имеем" или "имеем") |
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров | Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости) |
Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи _______________________________________________________ |
. |
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты) |
Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи _________________________________________________. |
(указывается "не совершались" или "совершались") |
Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность): |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров | Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями (которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению), и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки) |
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я, ______________________________________________________________________, | ||||
(Ф.И.О.) | ||||
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата. С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. | ||||
"___" __________ 20__ г. | ||||
(Ф.И.О. заявителя) | (подпись) | |||
Члены семьи с заявлением согласны: | ||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||
К заявлению прилагаются следующие документы: | ||||
; | ||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||
; | ||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||
; | ||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||
. | ||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||
Примечания: 1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).
2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура).